Att förstå åldersrelaterad makuladegeneration (AMD)

Med hjälp av speciella ljusstrålar görs en OCT-skanning av näthinnan för att få en bild.Tillståndet är smärtfritt, men seendet blir alltmer suddigt, vilket kan leda till svårigheter med dagliga aktiviteter, såsom att läsa eller känna igen ansikten. Denna förändring sker oftast gradvis, dock kan förlusten av seende vara snabb.

Ditt periferiseende (seende åt sidan) påverkas inte, och de som drabbas av AMD kommer inte att uppleva fullständig blindhet, det drabbar oftast båda ögonen.

Om du tycker att ditt seende blir sämre, du har blinda fläckar, eller bilder blir förvrängda är det viktigt att uppsöka läkare eller besöka en optiker omedelbart. De som misstänks ha AMD blir då hänvisade till en ögonläkare för tester och behandling.

AMD är vanligast hos dem över 50 år och är den vanligaste orsaken till förlust av seende. Uppskattningsvis 1 av 10 över 65 år har en viss grad av AMD och tillståndet drabbar minst 350 000 personer i Sverige. AMD tenderar att vara vanligare hos kvinnor, vita människor och kineser – orsakerna är fortfarande okända.

Typer av AMD

AMD utvecklas när gula fläcken (den del av ögat som ansvarar för det centrala seendet) blir mindre effektiv. Det finns två typer av AMD:

• Torr AMD – Detta utvecklas under många år och inträffar när gula fläckens celler skadas av små gula fyndigheter som kallas drusen. Denna typ av AMD är mindre allvarlig och står för 90 % av fallen. Dock kommer ungefär 10 % av personer med torr AMD fortsätta och utveckla våt AMD.
• Våt AMD – Även kallad neovaskulär AMD är allvarligare. Våt AMD utvecklas när nya, onormalt bildade blodkärl växer under gula fläcken. Dessa kan läcka blod och vätska, vilket skadar cellerna, och kan orsaka ärrbildning. Detta kan inträffa plötsligt och, om det lämnas obehandlat, kan seendet försämras inom några dagar.

Tecken & symptom

AMD kan ofta förbli oupptäckt eftersom att det är ett smärtfritt tillstånd, och för dem som drabbas av torr AMD kan det ta 5–10 år innan deras förlust av seende avsevärt påverkar deras dagliga liv.

Makuladegeneration orsakar oskärpa i din centrala vision (det du ser rakt fram). Detta kan orsaka ett antal problem:

• Körning, läsning och allt med små detaljer kan vara svårt att se.
• Färgerna kan vara mindre livfulla.
• Kontrasten mellan föremål kan minska, vilket gör det svårt att skilja dem åt.
• Människors ansikten kan bli svåra att känna igen.
• Vissa kan bli känsliga för starkt ljus.

Våt AMD kan ha viss ytterligare påverkan, såsom:

• Visuella förvrängningar – raka linjer kan se böjda ut.
• Blinda fläckar – dessa kan visa sig i mitten av synfältet och bli större ju längre de är kvar.
• Hallucinationer – former, människor eller djur som inte finns där kan förekomma.

Våt AMD måste behandlas så snart som möjligt för att undvika att seendet förvärras, se nedan för information om behandling.

Komplikationer av AMD

AMD kan avsevärt påverka vardagslivet, vilket i sin tur kan en känslomässig fysisk effekt på dem som drabbas – det finns stödgrupper för att hjälpa dem som lever med tillståndet. Det finns även några andra effekter det kan ha på dig.

Depression & ångest

Uppskattningsvis en tredjedel av personer med AMD lider av depression och ångest. Att förlora en del av ditt seende kan vara svårt att hantera, särskilt när det kombineras med en förlust av ditt oberoende. Sådana påtagliga förändringar i ditt liv kan vara tuffa, och om du känner depression eller ångest, tala med din vårdcentral och diskutera behandling såsom terapi.

Körning

Tillståndet kan påverka din körförmåga, så det är viktigt att meddela din läkare eller transportstyrelsens körkortsregister om du upplever osäkerhet kring din körförmåga. Om ditt seende fortfarande är ganska bra, kan du i samråd med din läkare få fortsätta köra. För din egen och andra förares säkerhet måste ditt centrala seende uppfylla svenska lagar.

Visuella hallucinationer

Vissa av de som drabbas av makuladegeneration kan uppleva visuella hallucinationer. Detta tillstånd kallas Charles Bonnet-syndrom, och uppskattningsvis 10 % av AMD-drabbade kommer att uppleva det. I avsaknad av visuella stimuli, kommer din hjärna att skapa hallucinationer med hjälp av bilder från ditt minne, dessa kan innefatta slumpmässiga former, mönster, ansikten, eller bekanta platser. De kan stanna kvar i minuter eller timmar och de behöver inte nödvändigtvis vara negativa bilder – det kan vara skrämmande att uppleva något som inte finns på riktigt.

Det är viktigt att berätta för din vårdcentral om eventuella visuella hallucinationer upplevs, även om du är orolig över att det är ett tecken på en psykisk sjukdom. Hallucinationer med AMD har oftast att göra med ditt seende snarare än ett problematiskt mentalt tillstånd, och din vårdcentral kommer sannolikt att kunna hjälpa dig att hantera dem. Hallucinationer kan ofta pågå i ett eller två år, men har också pågått längre hos vissa personer.

VAD BEROR ÅLDERSRELATERAD MAKULADEGENERATION PÅ?

Det är för närvarande okänt exakt vad som orsakar makuladegeneration, vilket kan göra det svårt att förhindra att det inträffar. Som namnet antyder är det nära sammankopplat med ålder och om det finns AMD inom familjen.

Makuladegeneration kan ibland påverka yngre människor. Detta är ganska sällsynt och kallas då för juvenil makuladegeneration. Tillståndet orsakas nästan alltid av en ärftlig genetisk störning, och kan finnas redan vid födseln, eller utvecklas senare. Sjukdomar som kan orsaka MD hos yngre människor är Stargardts sjukdom (barndom eller tidig vuxenålder), Bests sjukdom, eller Sorsbys dystrofi (vanligtvis mellan 30–40).

Det finns några saker du kan göra för att minska risken för att utveckla AMD, se avsnittet behandling nedan för mer information.

Hur ditt öga fungerar: Grunderna

Ögat har fyra huvudsakliga delar som får det att fungera:

Hornhinnan och linsen ligger längst fram i ögat för att hjälpa till med att fokusera ljuset som kommer in i ögat, vilket gör det möjligt för dig att få en bild på näthinnan.
Näthinnan finns in den bakre delen av ögat och består av ett lager vävnad som kan känna av ljus och färg, och omvandlar dessa till elektriska signaler.
En optisk nerv skickar elektriska signaler från näthinnan till hjärnan för tolkning. Detta låter oss förstå den information som överförs från ögat.

Hornhinnan & linser

Gula fläcken finns i mitten av näthinnan. Det är den plats där ljusstrålarna är fokuserade, så att du kan se föremål direkt framför dig. Näthinnan är viktig för aktiviteter på nära håll eller som är detaljerade, till exempel läsning.

Torr AMD & näthinnan

När du åldras kan gula fläcken ljuskänsliga celler gradvis sluta fungera. Detta innebär att AMD utvecklas under årens lopp, då det finns färre och färre ljuskänsliga celler påverkar detta hur mycket ljus som överförs till hjärnan, och en suddig fläck uppstår i mitten av ditt synfält. De som drabbas av torr AMD kan behöva mer ljus för aktiviteter såsom läsning eller skrivning för att kompensera för detta.

Slaggprodukter kan också börja byggas upp i näthinnan och lagras i så kallade drusen-fickor, vilka tenderar att växa i storlek när degenerationen fortskrider.

Våt AMD & näthinnan

Man tror att de små nya blodkärl som växer under gula fläcken i fall av våt AMD är kroppens försök att tömma drusen-lagringarna från näthinnan. Men kärlen bildas på fel ställe, och orsakar ärrbildning och skador på gula fläcken.

Sådana skador är det som förvränger seendet och leder till symptom med blinda fläcken.

Andra orsaker

Även om det är osäkert vad som utlöser de processer som leder till AMD, finns det några saker som kan öka risken.

Familjehistoria – Om familjemedlemmar utvecklar AMD, tros det att risken för att utveckla det är större. Den exakta genetiska orsaken till detta har ännu inte upptäckts, men det kan vara ett ärftligt tillstånd.

Rökning – Rökare är fyra gånger mer benägna än icke-rökare att utveckla AMD, särskilt personer som röker mycket och hela livet.
Det finns några ytterligare faktorer som tros öka riskerna, men dessa har ännu inte bevisats:

Alkohol – Konsumerar du mer än fyra enheter under en lång period kan risken för AMD öka.

Solljus – UV-ljus tros öka risken för att du drabbas, till exempel om du har utsatts för mycket solljus under din livstid.

Fetma – Om du har ett BMI-värde på mer än 30 och du klassificeras som överviktig, kan du få många komplikationer, varav ökad risk för AMD är en.

Högt blodtryck & hjärtsjukdom – Vissa belägg finns för att hjärtsjukdomar eller högt blodtryck kan öka riskerna.

Hur diagnostiseras AMD?

AMD diagnostiseras vanligtvis när du börjar uppleva problem, men tidig upptäckt kan ibland ske under ett ögontest innan några symptom har visat sig. Om du börjar få suddigt centralt seende eller andra symptom på makuladegeneration, är det viktigt att boka ett möte hos din vårdcentral eller optiker.

Diagnos

Om makuladegeneration misstänks av vårdcentralen eller optiker, är nästa steg att besöka en ögonläkare (specialist på diagnos & behandlingar av ögonsjukdomar). Du kommer att hänvisas till ett sjukhus där du kommer att göra en rad undersökningar och tester av dina ögon.

När testerna har slutförts, bör din ögonläkare kunna berätta för dig i vilket skede din torra AMD befinner sig:

Tidig
Det kan finnas massor av små samlingar eller några medelstora drusen, eller så kan det finnas en mindre skada på näthinnan. Detta skede kanske ännu inte har gett några symptom.

Medel
Det kan finnas större drusen, eller vävnadsskada, på den yttre delen av gula fläcken. Detta skede har oftast symptom såsom som en central suddig punkt i ditt synfält.

Långt utvecklad
I detta skede är gula fläckens centrum skadad. Symptomet som upplevs är ofta en stor suddig prick i mitten av ditt synfält, vilket gör det svårt att läsa eller känna igen ansikten. Våt AMD definieras vanligen som en långt utvecklad form av AMD.

Ögonundersökningar

Under ögonundersökning finns det några tester och kontroller som ögonläkaren kommer att utföra. Detta inkluderar att undersöka dina ögon efter att du har fått droppar som gör att din pupill expanderar – dessa tar ungefär 30 minuter för att verka och försvinner inom några timmar. Seendet kan bli suddigt eller så kan du uppleva lite fotofobi under denna period. Ögonläkaren kommer då att titta på den bakre delen av dina ögon för att kontrollera om näthinnan har några avvikelser.

Ytterligare tester kommer sedan att göras för att kunna diagnostisera tillståndet:

• Amsler Grid – Detta test består av vertikala och horisontella linjer, och visar en prick i mitten. Linjerna kan vara bleka, förvrängda, eller brutna när du påverkas av makuladegeneration. Ögonläkaren kan få en uppfattning om hur illa skadan är beroende på vilka linjer som är förvrängda eller brutna, dessa är oftast nära mitten av rutnätet.
• Bild av näthinnan – Ett fotografi av dina näthinnor kommer att bidra till att diagnostisera tillståndet och eventuella nuvarande skador. Bilderna kan också hjälpa till under behandlingen och kan tas på flera olika sätt:
  • Fundus Photography – En speciell kamera tar tredimensionella bilder av gula fläcken. Detta visar de olika lagren i näthinnan, samt eventuella skador.
  • Fluorescein angiografi – Fluorescein-färg injiceras i en ven i armen och flyter in i näthinnans blodkärl för att belysa eventuella avvikelser. Detaljerade fotografier tas av området och blodflödet inuti, och om något färgämne läcker ut, kan detta bekräfta våt AMD.
  • Indocyanine grön angiografi – Detta test utförs på samma sätt som fluorescein angiografi men med en annan färg. Indocyaninegrönt (ICG) färgämne kan avslöja andra problem än fluorescein.
  • Optisk koherenstomografi (OCT) – Med hjälp av speciella ljusstrålar görs en OCT-skanning av näthinnan för att få en bild. Detta test kan ge detaljerade data, såsom om gula fläcken är onormal, förtjockad, eller om det finns någon vätska som läcker från näthinnan.

Hur behandlar man AMD?

Tyvärr finns det inget botemedel för AMD, och eftersom periferiseendet (seende åt sidan) inte påverkas, kan glasögon inte korrigera suddigt centralt seende. Det finns dock några behandlingar tillgängliga för varje typ.

Behandlingar för torr AMD

Behandlingar av torr AMD syftar till att bromsa utvecklingen och underlätta för dagliga aktiviteter. Du kan behöva göra några förändringar i ditt hem, och en klinik kan ge dig råd eller praktiskt stöd.

Sådana hjälpmedel och förändringar kan innefatta:

• Telefon och datortangentbord med stora knappar.
• Förstoringsglas för läsning.
• Böcker med stort tryck, eller e-läsare med justerbar textstorlek.
• Ljusstark belysning.
• Datormjukvara som läser upp det som står på skärmen (hjälper till med e-post, dokument & internetsökningar).
• Tvåfärgad husinredning – detta kan underlätta när man ska förflytta sig och kan bidra till att göra det lättare att se skillnaden mellan närliggande föremål, t.ex. trappan och ledstången.

Kost och näring kan bidra till att bromsa utvecklingen av torr AMD, och kan även minska risken för våt AMD, bevisen för detta är dock begränsade och det bör diskuteras med en ögonläkare om dessa kan hjälpa dig.

En kost rik på vitamin A, C & E tros hjälpa – detta skulle inkludera livsmedel såsom apelsiner, morötter, tomater, kiwi, och gröna bladgrönsaker. Lutein och zeaxantin anses också hjälpa, lutein kan hittas i gröna bladgrönsaker, ärtor, sockermajs och mango.

Även om det inte finns några definitiva bevis på att denna behandling kommer hjälpa alla som drabbats av torr AMD, kan en mycket näringsrik kost har många andra hälsofördelar.

Att minska risken

Det finns några saker som kan minska risken för att utveckla tillståndet, eller hjälpa till att stoppa det från att förvärras. Dessa åtgärder inkluderar:

• Att sluta röka.
• Att äta en hälsosam och balanserad kost (se ovan för detaljer).
• Att sänka alkoholintaget – konsumera det rekommenderade antalet enheter.
• Att uppnå eller bibehålla en hälsosam vikt.
• Bära UV-glasögon utomhus.

Behandlingar för våt AMD

Våt AMD kan behandlas med:

• Medicinering som motverkar VEGF
• Laserkirurgi

Medicinering med anti-vaskulär endotelial tillväxtfaktor (anti-VEGF) fungerar genom att blockera den kemikalie som gör att nya blodkärl växer. Genom att stoppa att fler ansamlingar bildas, förhindrar behandlingen ditt seende, och våt AMD, från att bli värre. Tidig diagnostisering och behandling är avgörande för att minska risken för allvarlig förlust av seende.

Anti-VEGF-medicinering administreras genom att injicera en liten nål i ögat. Patienten ges lokalbedövning via ögondroppar och förfarandet kan innebära lite obehag. Medicineringen kan ibland krympa blodkärlen och återställa ett visst seende, men seendet kommer inte att bli helt återställt, och alla upplever inte en förbättring. Denna behandling utförs endast om det finns belägg för att det kommer att bidra till att upprätthålla/förbättra seendet för patienten.

De anti-VEGF-mediciner som ges på NHS är ranibizumab och aflibercept, och dessa kommer endast att rekommenderas om du uppfyller vissa kriterier, såsom att du inte har några permanenta skador på fovea (den del av ögat som hjälper dig att se skarpa detaljer) eller har en synskärpa mellan 6/12 och 6/96.

Det har visats genom studier att ranibizumab bromsar försämringen av synskärpan i mer än 90 % av fallen, och det kan öka synskärpan hos ungefär en tredjedel av de drabbade. Injektionen tas en gång i månaden i tre månader och patienten övervakas under en "underhållsfas".

I vissa fall kan seendet försämras under denna fas, vilket tros bero på ytterligare läckage av vätska – en ytterligare injektion kan då behövas. Övervakningen fortsätter och injektioner ges vid behov, med minst en månads mellanrum.

Om tillståndet inte förbättras eller fortsätter att förvärras stoppas behandlingen. Biverkningar kan vara mindre blödningar, inflammation eller irritation, en känsla av att det är något i ögat samt ökat tryck inne i ögat.

Behandling med aflibercept fungerar på samma sätt som ranibizumab, det är bara en nyare typ av medicin, vilket innebär att det krävs färre injektioner och kontrollbesök i genomsnitt. En injektion ges en gång i månaden, under tre månader, och efter ett års tid, kan intervallerna mellan injektionerna vara längre beroende på hur effektiva de har varit. Biverkningarna är liknande de för ranibizumab.

Laserkirurgi kan också användas för att behandla våt AMD genom att förstöra onormala blodkärl. Två typer av kirurgi används:

Fotodynamisk terapi (PDT)

Fotodynamisk terapi injicerar verteporfin (en ljuskänslig medicin) i en ven i armen, vilket sedan flyttar sig upp till gula fläcken, och fastnar i de onormala kärlen. En laser med låg styrka lyser på ett område något större än den drabbade delen. Verteporfinet absorberar ljuset och aktiveras, vilket förstör de onormala kärlen (och förhindrar att de läcker blod eller vätska), och minskar skador på andra vävnader. Denna behandling kan behöva göras varannan månad för att förhindra nya blodkärl.

Om din synskärpa är 6/60 eller bättre, kan du ha rätt till behandlingen.

Laserfoto-koagulation

Laserfoto-koagulering är endast lämpligt för ungefär en av sju personer eftersom operationen kräver att de onormala blodkärlen inte är nära fovea. Procedurer som utförs i närheten av denna del av ögat kan orsaka permanent förlust av seende.

Med lokalbedövning bränner en laser delar av näthinnan, vilket därmed härdar och förhindrar att blodkärlen förflyttar sig till gula fläcken. En bieffekt kan vara att det utvecklas en permanent svart eller grå "fläck" i ditt synfält. Denna fläck är ofta mindre allvarlig än om du inte får någon behandling för våt AMD, men detta är inte alltid fallet.

Laserfoto-koagulering kan vara mindre effektiv än andra typer av behandling, och ska endast rekommenderas när injektioner med anti-VEGF eller PDT inte kan användas.

Kirurgisk utveckling

Det finns två nya tekniker för att behandla våt AMD, och även om dessa ibland kan ge bättre resultat än laserkirurgi, föreligger det en större risk för allvarliga komplikationer. De är tillgängliga efter en klinisk prövning eftersom säkerhet och effektivitet på lång sikt fortfarande är osäker.

Dessa operationer är:

Makulaödem translokation

Gula fläcken flyttas till en friskare del av ögat (som är opåverkad av onormala blodkärl).

Linsimplantering

Ögats lins avlägsnas och en konstgjord lins som förbättrar det centrala seendet sätts in.